EGZERSİZ ve DİABETES MELLİTUS

Efor ve egzersiz uygulamasını yapmak bu hastaların tedavi programında insülin, oral antidiabetik ve diet ile birlikte önemli bir yer almaktadır. Tecrübelerimizden de gördüğümüz gibi hastane şartlarında, düşük efor kapasitesi ile yatarak tedavi gören diabetli hastalarımız hastane dışında da aynı ilaç tedavisi ile aynı diyetle tedavi aldıklarında hastalarda büyük oranda hipoglisemi görülebilir. Bu olay eforun ve egzersizin kan glukoz regülasyonundaki rolünü belirlemektedir. Tip I diabetli şahıslarda daha belirgin bir şekilde göze çarptığı gibi aşırı efor ve ağır sporlar esnasında hipoglisemik ataklar görülmesi eforun glikoz metabolizmasındaki rolünü belirleyen bir diğer tablodur. Bu bölümde diabetli şahıslarda egzersizin ve efor düzenlenmesinin bilimsel yerini ortaya koymaya çalışacağım.

Egzersiz ve Efora Metabolik ve Hormonal Cevapları

Egzersiz esnasında, gıdalardan elde edilen kalori dağılımı değişmeler gösterir. Sağlıklı insanlarda egzersizde ilk 30 dakika içinde kasların ana enerji kaynağı kas glikojenidir. Bu esnada kana karaciğerden glikoz ve yağ dokusundan serbest yağ asitleri, geçişi artar. Kan glikoz ve lipidemi seviyesi yükselir. Egzersizin ilk 10 dakikasında kan glikoz seviyesi normalin % 10-20’si kadar artar. Eğer egzersiz sürekli olur ve 90 dakikayı bulacak olursa kan glikoz ütilizasyonunun % 40 ve üzeri kaslar tarafından kullanılıyor durumdadır. Eğer efor çok ağır değil ve sürekli ise ve karbonhidrat alımı sağlanamıyorsa egzersizin 2-4 saatinden sonra karaciğer glikojen depoları ile kas glikojeni tükeneceğinden serbest yağ asitleri ve keton cisimler glikozun yerini alarak kaslar tarafından yakılmaya başlar. Bu sıralarda toplam kalorinin dörtte biri kan glikozu, dörtte biri keton cisimler ve dörtte ikisi serbest yağ asitleri ve gliserol tarafından sağlanır.

Ağır olmayan ve sürekli egzersiz sağlıklı insanlarda saatlerce devam ettirilebilir. Eforun 6-8 saatlerinde dışarıdan karbonhidrat alımı olmazsa kasların harcadığı enerjinin % 10’u kan glikozundan sağlanır. Kan keton cisimler % 15 serbest yağ asitleri ve gliserol ise % 85 kaloriyi sağlamaya başlar. Bu arada yeterli yağ depolarında sahip olmayan organizmada kalori dağılımı zincirli amino asitlere yönelmeye başlar.

Görüldüğü gibi, sağlıklı insanlarda egzersizi belirgin bir yıkıma uğramadan saatlerce sürdürmek mümkündür. Efor esnasında dışarıdan karbonhidratlı sıvı ve yiyecekler verilmesi karbonhidrat ütilizasyonunu artıracağı için yağların, keton cisimlerin ve proteinlerin yakılması bir ölçüye kadar azalır veya durur.

Egzersize normal hormonal cevap belirgindir. Egzersizde insülin hormonunda azalma ve kontrlasüliner sistem hormonlarında artma görülür. İnsülindeki azalma hepatik glikoz yapımını ve serbest yağ asitlerinin karaciğere alımını azaltırken, glukagon, kortizon ve adrenalin ile noradrenalin gibi hormonların etkisi ile glikojenolizi ve glikoneojenez hızlandırılarak kan glikozu yükseltilmeye çalışılır. Bu esnada var olan insülin kas glikozunun yıkılmasını uyarıcı bir rol alır.

Kan glikozunu yükseltici ana hormon glukogendir. Bu hormon efor esnasında hipoglisemiden korunmak için karaciğerde kana glikoz atılımını arttırırken, karaciğer glikojen depolarını eritmeye başlar. Epinefrin ve bir ölçüde norepinefrin dolaşan kan glikoz homeostazisini sağlayan diğer bir hormondur. Bunlar homeostazisi iki yoldan sağlar. 1. Karaciğer glikojenolizi hızlandırarak kana glikoz verilmesini uyarır. 2. Bu daha önemli yolda ise adrenalin enerji harcayarak kas dokusunda serbest yağ asitlerini yakarak glikoz harcamasını azaltır ve böylece kan glikoz seviyesi korunmaya çalışılır. Normal şahıslarda böyle bir glikoz ve hormon cevabı alınırken diabetli şahıslarda bu cevaplar değişebilir.

DİABETLİ ŞAHISLARDA EGZERSİZE CEVAPLAR

Tip I diabetes mellituslu şahıslarda insülin yapımı olmadığından dışardan insülin almak zorundadırlar. Bu insanlarda egzersize cevap kullanılan insülin dozu, tipi, alınan gıda ve yapılan eforun tipi ve süresine göre değişir. Benzer şekilde tip II diabetli şahıslarda da insülin yetersizliğinden çok yetersiz bir insülin yapımı ve insüline karşı direnç mevcuttur. Gerek diet gerekse de oral antidiabetiklerle regüle olan tip II diabetlilerin egzersize cevapları, daha az şiddetli olmakla ketoz ve hipoglisemi, komasına girmesi yıkıcı metabolik komplikasyonlar göstermesi daha nadirdir.

Burada tip I diabetin efor ve egzersizle etkilenişi daha anlamlı olmakta bu etki bazen ani ölümlere veya ağır katabolik olaylara yol açması açısından anlamlı olmaktadır.

Diabetes mellitusun bu tipinde eksojen insülin uygulaması fizyolojik olmayan bir ortam yaratmaktadır. Bu durumda, egzersiz sırasındaki metabolik değişimler, insülinin uygulanması ile egzersiz arasındaki geçen zamana bağlı kalmaktadır. Eksojen insülinin egzersiz sırasında inhibisyona uğraması ya da yetersiz olduğu durumda glikojenoloiz, lipoliz ve ketojenezi engelleyememesi hipo, ya da hiperglisemi durumunun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Araştırmalar göstermiştir ki; diabetiklerde egzersiz sırasında düşük, fakat sürekli bir insülinemi düzeyi sağlandığında (12 mic. U/ml) periferik glikoz ütilizasyonu yeterli düzeyde olmaktadır.

İnsülinemi yetersiz düzeylerde ise, diabetik bir kişide egzersiz sırasında hepatik glikoz verimi aşırı bir düzeye erişmekte, periferik ütilizasyonun yetersizliği sonucu hiperglisemi, hperlipidemi ve hiperkenotemi olmaktadır.

Deri altına yapılan insülinden kısa bir süre sonra (insülin etkisinin maksimal noktasında) egzersiz yapıldığında, yüksek ve kontrolsüz insülinemi nedeni ile hepatik glikoz verilişi engellenmekte, periferik ütilizasyon hızı, yüksek düzeylerde kalmakta ağır bir hipoglisemi tablosu ile karşılaşılabilmektedir. Egzersiz sırasındaki gliseminin düşüşü hızı egzersiz öncesindeki insülinemi düzeylerine bağlıdır. Egzersiz sırasında bir başka sorun da enjeksiyon yerinden insülinin açığa çıkma hızında meydana gelen değişimdir. Sürekli düşük dozda, intravenöz perfüzyon, sırasında vena portada düşük bir insülinemi düzeyi vardır. Bu durum non-diabetiklerin egzersiz sırasındaki hormonal davranışlarına benzemektedir.

Çalışan adale, kan dolaşımındaki şekeri (glikoz) enerji için kullanır. Bu şekerin bir kısmı adalelerde depolanır. Bu lokal depolar kullanıldığı zaman, karaciğerden kan dolaşımına fazladan glikoz akmaya devam eder. Adale eğer bu şekeri kandan gelenden daha süratli kullanırsa, kan şekeri seviyesi düşebilir.

Diabeti olmayan bir kimsede veya sadece diyetle tedavi edilen diabetlide, pankreas egzersiz sırasında daha az insülin yapar ve kan şekerindeki düşmeden böylece kaçınılmış olur.

Öglisemik olan kontrol altındaki diabetik kişilerde egzersizden önceki insülin dozlarını azaltmak, egzersiz öncesinde ve sırasında diyete ek karbonhidrat vermek gereklidir. Bu gibi kişilerde egzersiz post-prandiyal glisemi düzeylerini düşürmektedir.

Hiperglisemik ve kontrol altında olmayan diyabetiklilerde ise egzersiz aşırı bir glukagon, kortizon, katekolamin, büyüme hormonu salınımına neden olmakta, sonuçta hiperglisemik kateoasidoza varan bir tablo ortaya çıkabilmektedir.

Tip I diabetes mellitusta özellikle yemek sonrasına rastlayan iyi zamanlanmış egzersizler post-prandial glisemiyi düşürmektedirler. Konvansiyonel insülin tedavisi uygulanan hastalarda en iyi zaman kahvaltı sonrasıdır. Burada üzerinde durulması gereken bir önemli nokta da, otonom nöropati yerleştikten sonra konr-insuler sistem yanıtının yetersiz olacağıdır. Yani burada kas dokusundaki glikoz ütilizasyonu ve laktat prodüksiyonu yüksek, karaciğerin glikoz verimi, katokolaminler, kortizol, büyüme hormonu gibi uyaranların yetersizliği nedeni ile düşüktür.

Tip II diabetli hastalarda şişmanlık ve beslenme düzensizliği olsa bile programlı yapılan egzersiz sürekli olursa kan glikozunu düzenler. Burada en önemli olay, eforda kas tarafından yakılan serbest yağ asitlerinin yakılması için insüline ihtiyaç olmaması ve genel egzersizle insülin direncinin azalması ve böylece yetersiz de olsa var olan insülinin daha etkili olmasıdır.

Egzersiz; Ne zaman? Ne kadar süre?

Egzersiz öncesi kan şekeri 100 mg/dl’nin altında veya 240 mg/dl’nin üstünde olmamalıdır. Evde kan şekeri ölçme aleti (glukometre) varsa egzersizden önce, egzersiz esnasında ve egzersizden sonra kan şekerini ölçmek faydalıdır.

Egzersiz yemeklerden 1.5-2 saat sonra yapılmalıdır.

Sadece diyet ile tedavi ediliyorsa egzersiz nedeniyle diyette değişiklik yapmaya gerek yoktur.

Kan şekeri diyet ve ağızdan ilaç tedavisi ile kontrol ediliyorsa ve uzun süreli egzersiz programlarına katılınıyorsa; ilaç ve diyet tedavisinde değişiklik yapılması gerekebilir. Doktora ve diyet uzmanına danışılmalıdır.

Hasta insülin kullanıyorsa ve diyabet kontrol altındaysa; egzersiz kan şekerinin düşmense neden olabilir. Bunu önlemek için kullanılan insülin dozunu azaltmak veya diyette değişiklik yapmak gerekebilir. Bu konu diyet uzmanı veya doktor ile ele alınmalıdır.

Hasta insülin kullanıyorsa; egzersiz bir önceki insülin enjeksiyonunun maksimal etki zamanına rastlamamalıdır. Örneğin saat 7’de enjekte edilen kısa ve orta etkili insülinin en etkili olduğu zaman yaklaşık sabah saat 10, öğleden sonra saat 3’tür. Bu saatlerde egzersiz yapılmamalı, eğer egzersiz yapılıyorsa (1 saatten az) mutlaka 10-15 gram karbonhidrat içeren bir ara öğün alınmalı, yapılan egzersiz süresi 1 saat veya daha fazla ise, 10-15 gram karbonhidrata 6 gram protein içeren bir yiyecek ilave edilmelidir.

10-15 gram karbonhidrat içeren yiyecekler 6 gram protein içeren yiyecekler

1 porsiyon meyve (10 gr karbonhidrat) 1 köfte

1 dilim ekmek (15 gr karbonhidrat) 1 kibrit kutusu peynir

2 galeta (10-15 gr karbonhidrat)

Egzersizin yanı sıra günlük fiziksel aktiviteyi arttırıcı alışkanlıklar kazanılmalıdır.

Hastanın Fiziksel Aktivitesini Artıracak Öneriler Yapılmalı:

Asansör yerine merdivenleri kullanılmalı.

Arabanızı gideceğiniz yerden uzağa park ederek yürümeli.

Yürüyerek gidebileceğiniz mesafelerde araba kullanmamalı.

Alışverişinizi en yakın bakkaldan veya süpermarketten değil, daha uzak olan bir tanesinden yapılmalı.

Otobüse bir durak sonra binilmeli ya da bir durak önce inilmeli.

Doğru Olan Fiziksel Aktiviteyi Seçmek

Fiziksel aktivite düzeyinizi arttırmak için yapabileceğiniz birçok şey vardır. Bu arada sizin için doğru olan, zevk alabileceğiniz bir aktivite seçmek önemlidir. Kendi tercihiniz ve fiziksel form düzeyiniz sizin için doğru olan aktivitenin seçilmesinde önemli rol oynar.

Size önerilebilecek bazı fiziksel aktivite çeşitleri ve bunlar uygulanırken harcanacak kalori miktarları tablo 1’de gösterilmektedir.

Tablo 1. Fiziksel Aktivite Örnekleri ve Aktivitede Harcanan Kalori

	KALORİ/DAKİKA	KALORİ/SAAT
Yürüyüş yapmak (saatte 1.5 km)	4-5	240-300
Bisiklete binmek (saatte 4 km), voleybol oynamak, çift olarak tenis oynamak, golf oynamak	5-6	300-360
Yürüyüş yapmak (saatte 2 km), buz kayağı ve	360-420
Hızlı yürüyüş yapmak (saatte 2.5 km), bisiklete binmek (saatte 5.5 km) su kayağı yapmak, tek olarak tenis maçı yapmak	7-8	420-480
Bisiklete binmek (saatte 6 km)	8-10	480-600
Koşmak (saatte 3 km), aerobik yapmak, bisiklete binmek (saatte 6.5 km)	10-11	600-660
Koşmak (saatte 3 km)	11 veya daha fazla	660 veya daha fazla

Yürüyüş Yapmanın Faydaları

Yürüyüş yapmak, mükemmel ve kolay bir egzersiz türüdür. Özellikle çok aktif bir kimse değilseniz bir egzersiz programına başlamanın en iyi yolu yürüyüştür. Bu sporun bazı avantajlarına bir göz atalım:

Nasıl yürüneceğini zaten biliyorsunuz. Bu sporu yapmak için özel bir beceriye sahip olmanız ya da pahalı aletler kullanmanız gerekmez. Bütün ihtiyacınız, bir çift pamuklu çorap ve ayağına iyi uyan, bir çift, destek işlevine sahip ayakkabıdır. Bir alışveriş merkezinde, bir parkta ve eviniz çevresinde olmak üzere bu sporu herhangi bir yerde yapabilirsiniz.

Yürüyüş sporu herhangi bir zamanda yapılabilir. Örneğin evinizde veya işyerinizde asansör yerine merdivenleri kullanarak, arabanızı biraz uzağa park ederek yürüyüşü, her zaman yaptığınız günlük işler arasına sokabilirsiniz.

Yürüyüş yapmak, rahatlatıcı bir sosyal aktivite olabilir.
Grup halinde yürüyüş yaparken yanınızdakilerle arkadaşlık edebilir, konuşabilirsiniz.

Zayıflamak

Egzersizi kilo vermek amacıyla yaparken, kan şekerinizin düşmemesi için ara öğünlerinizi arttırmak yerine insülin dozunu azaltmanız daha uygun olur. İnsülin dozu ayarlamalarınızın çok zaman aktivite öncesinde yapılması gerektiğinden bu, dikkatli bir plan yapılmasını gerektirir.

Egzersiz sonrası kan şekeri profilinize basın ve insülin dozu değişikliklerini, bunu göz önünde bulundurarak yapın. İnsülin ayarlama kılavuzu bu konuda size yardımcı olacaktır (Tablo 2, 3).

Tablo 2. Egzersiz için insülin dozu ayarlama kılavuzu. Egzersiz sırasında etki eden insülin dozunu, bu kılavuzu kullanarak ayarlayın.

İnsülin düzeyinde yapılması gereken azaltma yüzdesi

Egzersiz şiddeti

Egzersiz süresi

% 0

% 5

% 10

% 20

% 30 - 50

Hafif, orta veya ağır

Hafif

Orta

Ağır

Kısa

Orta ile uzun süreli arasında değişir.

Orta

Uzun

Orta

Uzun

Egzersiz süresi : Kısa = 30 dakikadan daha az (insülin ayarlanması gerekmez)

Orta = 30-60 dakika arası

Uzun = En az 60 dakika

Egzersiz şiddeti : Ağır = Hedef kalp atımı sayısının üst sınırı

Orta = Hedef kalp atımı sayısının alt sınırı

Hafif = Hedef kalp atım sayısı sınırları altında

Tablo 3. Planlanmamış egzersizlerle ilgili ara öğünler

Egzersiz Tipi ve Örnekler	Kan Şeker Düzeyi mg/dl	Eklenecek Karbonhidrat ve Protein	Gerekli Örnek Yiyecek Değişimleri
Kısa süreli (30 dak. az) ve hafif-orta şiddette (1-2 km yürümek, bisiklete binmek vs.)	100’ün altında	25 gr karbonhidrat	1 ekmek ve 1 meyve
	100-180 arası 180-240 arası	10-15 gr karbonhidrat Ek gıda gerekmez.	1 ekmek veya 1 meyve Ek gıda gerekmez.
30-60 dakika arası ve orta şiddette (Tenis, yüzme, koşu, bisiklete binmek, bahçede çalışmak, voleybol, golf)	100’ün altında	25 gr karbonhidrat 6 gr protein	1 ekmek, 1 meyve ve 1 et, yarım saat sonra 1 meyve
	100-180 arası	15 gr karbonhidrat 6 gr protein	1 ekmek ve 1 et
	180-240 arası	10-15 gr karbonhidrat (Yiyecek gerekmeyebilir)	1 ekmek veya meyve
60 dakikanın üzerinde, orta şiddetli
30-60 dakika arası ve şiddetli (Koşmak, zorlu yüzmek, ağır aerobik, bisiklete binmek)	100’ün altında	30-40 gr karbonhidrat 20 gr protein	2 ekmek, 2 et ve 1 meyve
	100-180 arası	15 gr karbonhidrat 6 gr protein	1 ekmek ve 1 et
	180-240 arası	10-15 gr karbonhidrat	1 ekmek veya meyve
60 dakikadan fazla şiddetli			Birinci saatten sonraki her saat için 2 meyve veya 2 ekmek ilave edin.

Tip I Diabette Egzersiz Riskleri:

Egzersiz uzun sürerse ani kan düşmeleri olabilir.

Kan şekeri yüksekken (250-300 mg) egzersiz yapılırsa şeker daha da yükselebilir.

Egzersiz esnasında bazen tansiyon yükselebilir.

Göz, böbrek, kalp, akciğer problemi olanlarda bu bozukluklar kötüleşebilir.

Tip I Diabette Egzersizin Yararları:

Egzersiz sırasında ve sonrasında kan şekeri düşer. Buna çok dikkat etmelidir.

İnsülin reseptör sayısı artar. Dolayısıyla aynı miktar insülinle daha iyi tedavi cevabı alınır ve giderek insülin dozu azalır.

Kandaki yağ miktarı egzersizle azalır, total kolesterol düşer, HDL kolesterol (iyi huylu kolesterol) yükselir.

Yükselmiş kan basıncı düşer.

Diabetlinin psikolojik olarak kendine güveni artar. Stres anksiyetesi azalır.

Diabetes Mellitusta egzersizde dikkat edilmesi gereken hususlar:

Egzersize cevapları izlemek ve emin egzersiz programı yapmak için kan glikoz takibi esastır.

Egzersizden önce tam bir iyi kan glikoz kontrolü önemlidir.

Eğer kan glikozu 250 mg/dl üzerinde ise ve keton mevcutsa, egzersiz kontrolü güçleştirebilir.

Eğer mümkünse, yiyeceklere kan glikoz cevaplarını düzeltmek için öğün veya ara öğünlerden sonra egzersiz yapması önerilir.

Tip II Diabetten Egzersiz Riskleri:

Ani kan düşmeleri gözlenebilir.

Ağır egzersizlerden kan basıncı şekerli olmayanlardan daha çok yükselir.

Ani kalp krizleri (koroner yetmezliği, infarktüs vb.) olabilir.

Diabetik nöropatisi olanlarda ayak yaraları gelişebilir.

Göz bebek, kalp, akciğer sorunları olanlarda bu sorunlar artabilir.

Her iki tip diabette de riskler yanında egzersizin vazgeçilmez yararları da vardır. Şimdi önem sırasına ve diabetin tiplerine göre egzersizin faydalarını da sıralayalım:

Tip II Diabette Egzersizin Yararları:

Çevre dokularının (kas ve yağ) insülin duyarlılığını egzersiz arttırır (Bu tamamen nonoksidatif glikoz parçalanmasının artmasına bağlanır).

Egzersiz karbonhidrat depolanma hızında artmaya neden olur. İnsülin reseptör sayısını arttırır.

İnsülin reseptör duyarlılığını da arttırır.

Karaciğerin glikoz üretimini azaltır. Bu da kan şekerinin normalizasyonunun en büyük yardımcısıdır.

Adale kitlesini artırır. Zira adale hücreleri yağ hücrelerinden daha fazla glikozu kullanır.

Egzersizle vücut yağ dağılım şeklini değiştirir. Bel/kalça oranı küçülür. Yani karın ve göbek yağı giderek azalır. Tansiyon düşer, kan yağları azalır. En iyisi, kandaki yükselmiş insülin düzeyi giderek azalır.

Kilo vermede egzersiz diyete en büyük yardımcıdır.

Egzersizin adale hücrelerinde glikoz geçmesini temin eden glikoz transportörlerinin esas proteini olan Glut-4 kas dokusunda artar. Bunun manası egzersizle kas dokusuna glikozun geçişi hızlanır.

Kişinin moralini düzeltir. Zindelik sağlar.

Adalenin kollajen dokusu yüksek şekerden glikozile olduğu için bozulmuş adale fleksibilitesi düzelir.

Tip II Diabetes mellitusta egzersizde dikkat edilmesi gereken hususlar:

Bir egzersiz programına başlamadan doktor kontrolü gereklidir.

Egzersizin glikoz üzerine etkileri geçici olduğundan, egzersiz muntazam ve uzun süreli yapılmalıdır.

Akşam yapılan egzersizin bir gün sonraki sabahta da kan glukoz seviyeleri üzerine faydalı etkisi vardır.

3 gün hiç egzersiz yapılmazsa, egzersizin faydalı etkisi kaybolur.

Egzersiz sırasında ve sonra kalori artması yapılmamaktadır. Bu, ekseriya ileri derecede kalori kısıtlaması yapılanlarda bir problem olmaktadır.

Egzersiz iştahı arttırmaktadır. Bu da kalori alımını artırabilir. Gıda alımını artırmamaya dikkat edilmelidir.

Faydalı olması için egzersizin haftada 3 veya daha fazla yapılması gerekir.

Kan glikoz seviyesi 200 veya altında olanlar daha yüksek olanlara nazaran egzersizden daha çok yararlanırlar.

Sülfanilüre alan ve kan şekeri normal olan hastalarda, egzersizden önce doz azaltmaya veya alımın kesilmesine gerek yoktur.

DİABETİK ve PROFESYONEL SPOR

Özellikle insüline bağımlı diabetes mellituslu çocukların değil spor yapması normal yaşantılarını sağlayabilmeleri bile ancak insülinin uygulama alanına girmesi ile sağlanırken, tıptaki ilerlemeler insüline bağımlı insanların spor yapabilmelerine hatta normal insanlar gibi rekorlar kırabilmelerine imkan vermiştir.

Uzun süreli egzersizler, özellikle halka açık maratonlar olan Londra, Boston, New York ve İstanbul Avrasya Maratonuna 10.000’nin üzerinde insan katılması katılanların sağlık kontrolü altında koşması ve koşu sonrası takibi ile uzun süreli eforun metabolizma üzerindeki etkisi iyi bir şekilde araştırılmıştır. Adı geçen maratonlarda olduğu gibi uluslar arası, dekatlon, pentatlon, 10.000 metre koşusu 30 km yürüyüş, 20 km kayak gibi sporlara volanter olarak doktor kontrolünde koşan ve spor yapan, bir çoğu profesyonel, diabetli sporcunun, uzun etkili eforu çeşitli araştırmalarla değerlendirilerek çok faydalı sonuçlar yayınlanmıştır. Bu çalışmalar her türlü diabetli şahsın spor yapma ve egzersiz uygulama şevkini artırıcı sonuçlar vermiştir.

Bu tipteki çalışmalardan birinde Meinders ve Willkents insüline bağımlı 5 atleti ortalama 3 saat 30 km koşu boyunca klinik, metabolik ve hormonal hemeostais açısından değerlendirilmiştir. Kısa süreli tip I diabetli hastalarda (c peptid yokluğu ile tip I) diabet tanısına varılmıştır. Sürekli insülin tedavisindeki bu yarışçılar 2 kez orta etkili insülin kullanmakta idiler ve son orta etkili insülinlerini koşudan 12-14 saat önce yapmışlardır. Koşu günü insülin yapılmamıştı. Koşucular yarış günü normal kahvaltılarını yapmışlardır. Hastaların kahvaltıdan bir saat sonraki kan şekerleri ortalama 17 mmol/L (293 mg/dl) bulunmuş, koşu esnasında kg başına 3 gr glikoz veya muz tüketimi yapmışlardır. Koşunun 2. saatinde kan şekeri değer inormale inmiş iken kan laktat seviyeleri, piruvat insülin, glukagon, büyüme hormonu, kortizol, adrenalin ve noradrenalin ve dopamin seviyeleri yükselmiş, plazma serbest yağ asitleri, 3-Hydroxybutyrate ve alanin seviyeleri sağlıklı kişilerdeki gibi bulunmuştur. Bütün kontr insüliner sistemin yüksekliği normal karşılanırken, insüline bağımlı ve insülini en erken 14 saat önce almış, diabetli hastalardaki insülin fazlalığı yavaş dağılan insülinin eforla hızla kana geçmesi ve insülin kullanımındaki azalma, glikozdan çok keton cisim ve yağ asitlerinin yakılmasındaki artışı ile izah etmek kabildir.

Görüldüğü gibi uzun süreli ekzersiz glikozun insülin ihtiyacı duyulmaksızın yıkılmasını sağlarken gelişen hiperinsülinemik etkiye karşı kontr insüliner sistemle olayı kontrol altına almaktadır. Efor esnasında alınan karbonhidratlar ise ketojenes ve lipojenesten koruyucu etki sağlar.

Diğer bir çalışmada ise Sane ve Helve 9 tip I diabetli hastanın 75 km kayakla yürüyüş sporu esnasındaki hormonal ve metabolik cevaplarını araştırmışlardır. Ortalama 7.5 saat süren bu kaymada, yarışçılar o gün orta etkili insülinin % 50’sini yaparken, günlük gıdalarına ilave olarak saatte 0.5-1 gr/kg karbonhidrat almışlardır. Yarış öncesi belirgin hiperglisemik olan şahıslar ortalama 3 saatte normoglisemiye girmişler alınan ekstra karbonhidratlara rağmen yarış esnasında ve bitimden 3 saat sonrasına kadar normo glisemik seyretmişlerdir. Görüdüğü gibi normal üzerinde karbonhidrat ve kalori alınmasına rağmen % 50 kadar insülin indirimi sağlanarak hiperglisemi ve hipoglisemiden korunma mümkün olmuştur. Bu sporcularda yarış esnasında ölçülen büyüme hormonu, kortizol, glukagon, testesteron, noradrenalin hormon seviyeleri sağlıklı deneklere göre farksız bulunmuştur. Bu çalışmada atrial natriüretik hormon (ANP) 33 km’den sonra yükselme göstermiştir. Bu olay uzamış egzersiz esnasında enerji dağılımı sağlanmasındaki fizyolojik işlemlere bağlanmıştır. Bilindiği gibi atrial natriüretik hormon, glomerul filtrasyon hızını ve sodyum geri emilimini arttırırekn, renin ve aldosteronun etkilerini azaltarak sodyum metabolizmasını düzenler. Ayrıca kardiak output üzerine kardioprotektil etkiye sahiptir.

Çalışmanın uzun sürmesi esnasında yaklaşık 4. saatten sonra serum insülin konsantrasyonu, insülin benzeri büyüme hormonu faktörü I (IGF-I) yoğunluğu düşerken, düşük molekül ağırlıklı bağlayıcı protein (34 kDa) konsantrasyonu artmıştır. İnsüline benzer büyüme hormonu faktör I (IGF-I) düşmesi ve onun bağlayıcı proteini (34-kDa) yükselmesi uzun süreli egzersizde yakıt dağılımını sağlamaktadır. Bütün bu değişimler normal ve sağlıklı sporcularda da meydana gelmiştir.

Diğer bir değişiklik ise sağlıklı kişilerde egzersiz esnasında idrarda prostaglandin GI 2 metaboliti olan 2-3 dinor-6-keto-prostaglandin F 1 a atılımı artarken diabetli şahıslarda değişmemiş hatta % 50 oranında azalma gözlenmiştir. Bu olay Tip I diabetli şahıslarda endotelyal kökenli prostasiklin yapımındaki bozukluğa bağlanmaktadır.

Sonuç olarak; diabetli şahıslar gerekli tedbirleri alarak profesyonel spor veya ağır eforlar yapabilirler. Efor insülin ihtiyacını azaltır ve anabolik metabolizmayı hızlandırarak faydalı etki yapar. Spor yaparken diabetli hasta aşağıdaki tedbirleri almalıdır:

Kullanılacak insülin kısa+orta etkili (mixtard) olmalı ekzersiz başlama saati değil en erken 6-15 saat önce insülin uygulanmış olmalıdır.

Normal kullanılan insülinin % 40 eksiği uygulanmalıdır.

İyi bir kahvaltıdan 1-2 saat sonra efor başlamalı.

Saatte 0.3-1 gr/kg karbonhidrat tercihen früktözlü madde alınmalıdır.

Tip II diabetli olup da oral antidiabetik ilaç alan sporcular yarış günü ilaçlarını almamaları ve 4. sıklıkta tedbirleri alarak yarışmaları yeterli olacaktır.

Dietle regüle tip II diabetliler efor günü dietlerini değiştirmeleri ilave kalori almaları yeterli olmaktadır.

Diabetin komplikasyonları gelişmiş, diabetik nefropati, nöropati, ateroskleroz vs. gibi diabetik komplikasyonları tespit edildiğinde ağır egzersizlere müsaade edilmemelidir.

AMERİKAN DİABET CEMİYETİ DİABETLİ HASTADA

EGZERSİZ ÖNERİLERİ

Fiziksel aktivitenin herkes için önemli fizyolojik ve psikolojik yararları vardır ve egzersiz diyabet tedavisinde önemli bir role sahiptir. Burada Amerikan Diyabet Birliği’nin diabetis mellitus ile ilgili olarak 1992-1993 yılları için yaptığı klinik pratik öneriler içinde yer alan insüline bağlı diabetes mellitus ve insüline bağlı olmayan diabetes mellituslu hastalarda egzersiz tedavisi hakkındaki önerileri özetlenmiştir.

“Fizik mütenasiplik” kavramı zaman içinde değişmiştir. Eskiden kasları büyük ve geniş olan fizik açıdan güçlü kabul edilirdi. Bugün ise birisini mütenasip olarak değerlendirmek için şu üç özellik aranmaktadır:

Kalp ve ciğer dayanıklılığına sahip olması, esnek olması ve kasların güçlü ve dayanıklı olması.

1. Kalp ve ciğer dayanıklılığı, nispeten uzun bir zaman dilimi içinde yorucu faaliyetleri normal (ılımlı) olarak yapabilme becerisidir. Kalp-ciğer dayanıklılığını sağlayan faaliyetlere “aerobik” denmektedir. Aerobik egzersizler, jogging veya yüzme gibi oksijene ihtiyaç gösteren egzersizlerdir. Kısa mesafeli hızlı koşullar, bu anlamda oksijen kullanımının söz konusu olmadığı bir egzersiz türüdür.

2. Esneklik ise bir eklem çevresindeki hareket genişliğidir (örneğin topukları tutmak).

3. Kas güçlülüğü ve dayanıklılık ise bir kas veya kas grubunun gösterdiği güçtür.

Ancak hiç şüphesiz fizik açıdan “mütenasip” olarak kabul edilmek için yukarıda sayılanlardan daha önce beden ağırlığının normal olması gerekir. Bu nedenle diabetli şahsın egzersiz programına başlaması için düzenli bir metabolik homeostaza sahip olmalıdır. Bunun için de ideal kiloya uyan bir diet, uygun bir yaşantı ve uygun diyet programına uyumlu insülin veya oral antidiabetik tedaviye eksiksiz katılması gereklidir.

Egzersiz ve İnsüline Bağımlı Diabetes Mellitus

Egzersizin insüline bağımlı diabetes mellituslu kişilerde glisemik konrolü düzelttiği kesin olarak gösterilmiş değildir. Ancak insüline bağımlı diabetes mellituslu hastalarda kardiyovasküler fonksiyonları düzeltmesi, psikolojik olarak kendini iyi hissetme duygusu sağlanması, sosyal ilişkiler ve dinlenme için egzersiz önerilmelidir. Eğer hasta isterse yarış sporların ada katılabilir. Ancak fizik egzersiz insüline bağımlı diabetes mellituslu hastalar için risksiz değildir. Egzersizin önemli potansiyel komplikasyonlarından başlıcaları hipoglisemi, hiperglisemi, ketozis, kardiyovasküler iskemi, aritmi, proliferatif retinopatinin alevlenmesi ve alt ekstremite zedelenmesidir.

Kardiyovasküler dinçlik, egzersizin süresi ve şiddeti ile egzersizin yemek ve insülin yapılma saatine olan uzaklığı gibi faktörler egzersize olan metabolik cevabı etkiler. Bu nedenle hipoglisemiyi önlemek ve egzersize metabolik yanıtı düzeltmek için uniform bir öneride bulunulamaz. Hastanın diyetini veya insülin dozunu ayarlamak için gereken glisemik bilgileri elde etmek için egzersiz programı sırasında hasta kendi glukozunu kendisi izlemelidir.

Egzersiz ve İnsüline Bağımlı Olmayan Diabetes Mellitus

İnsüline bağımlı olmayan diabetes mellituslu hastalarda glisemik kontrolü düzeltmek, belirli kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmak ve psikolojik olarak kendini iyi hissetme duygusunu artırmak için diyet veya ilaç tedavisine ek olarak uygun egzersiz programı da uygulanmalıdır.

Egzersize en iyi cevap veren hastalar glikoz toleransı hafif veya orta derecede bozulmuş olan hiperinsülinemi hastalarıdır.

İnsüline bağımlı olmayan diabetes mellitusu olan hastalarda egzersiz programına başlamadan önce hastalar daha önceden tanı konulmamış hipertansiyon, nöropati, retinopati, nefropati ve özellikle de sessiz iskemik kalp hastalığı açısından değerlendirilmelidirler. Otuz beş yaşını geçmiş olan bütün kişilerde egzersiz stres testi yapılmalıdır. Oral hipoglisemik veya insülin kullanan hastalar egzersize glisemik yanıtlarını kendileri izlemelidirler.

İnsüline bağımlı olmayan diabetes mellituslu hastalarda diyabetik kontrolü düzeltmek ve kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmak için yapılacak olan egzersiz:

1. Kişinin maksimum O 2 alım kapasitesinin % 50-70’inde aerobik egzersiz içermelidir.

2. 20-45 dakika sürmelidir ve haftada en az 3 gün tekrarlanmalıdır.

3. Düşük şiddette ısınma egzersizlerini içermelidir.

4. Kişinin genel fiziksel kondisyonu ve hayat stiline uygun olmalıdır.

Genel Öneriler:

Diabetes mellituslu hastaların hepsinde egzersiz ile ilgili olarak aşağıdaki önerilere uyulması gerekir:

1. Uygun ayakkabı ve eğer gerekiyorsa diğer koruyucu aletler kullanılmalıdır.

2. Aşırı sıcak veya soğukta egzersizden kaçınılmalıdır.

3. Egzersizden sonra ve günlük olarak ayak bakımı yapılmalıdır.

4. Metabolik kontrolün bozulduğu dönemlerde egzersizden kaçınılmalıdır.

Tablo 4. Egzersizin Metabolik Komponentleri

Yükseltir

Azaltır

1. HDL kolesterol

2. Koroner vaskülarizasyon

3. Kan damarı çapı

4. Myokard kasılma gücü

5. Perifer doku oksijen tüketimi

6. Maksimal vazodilatasyon kapasitesi

7. Glikojen depolama gücü

8. Yağ dokusu oksidasyonu

9. Kas dokusu yoğunluğu

10. İnsüline duyarlılık

11. Kontrinsüliner hormon kan değerleri

12. Prostaglandin A2 ve E2 kan değeri

13. Strese dayanma gücü

14. Psikolojik hoşgörü ve genel iyilik hali

15. Genel metabolik değerler

1. Kolesterol (total)

2. Trigliserid

3. Hiperglisemi

4. Glikoz tolerans bozukluğu ve insülin direnci

5. Yağ/doku oranı

6. Kan basıncı (egzersizin süreli ve devamı halinde)

7. İstirahat kalp vuru hızı

8. Kardiak aritmilere eğilim

9. Sempatik sinir sisteminin egzersize olumsuz cevabı

10. Sempatik sinir sisteminin egzersize olumsuz cevabı

11. Psikolojik stres

12. Trombosit adhezyon ve agregasyonu

13. Tromboza eğilim

14. Anaerobik metabolizma başlangıç hızı

Tablo 5. Egzersiz Hataları

Belirti	Sebep	Çare
1. Kalp vuruşlarında anormallik - Vuruşların düzensizleşmesi - Aniden başlayan hızlı vuruşlar - Vuruşların birden yavaşlaması	Ekstrasistol veya kalp ritminin bozulması, bu durumun tehlikeli olup olmadığına bir uzman hekim karar vermelidir.	Egzersiz programına devam etmeden önce hekime danışın. Bunun sonucu belki bir süre ilaç kullanarak problemi ortadan kaldırmanız ve egzersiz programını tamamlamanız mümkün olabileceği gibi belki de tehlikesi sayılmayacak bir kalp ritm bozukluğunun olduğu anlaşılacaktır.
2. Egzersiz sırasında veya sonra göğsün ortasında kolda veya boğazda ağrı veya basınç	Muhtemel bir kalp ağrısı	Egzersiz programına devam etmeden önce hekime danışın.
3. Sersemlik, baş dönmesi, ani yordamsızlık, şuur bulanıklığı, soğuk terleme, donuk gözler, solgunluk, baygınlık	Serebral iskemi	Egzersizi durdurun ve ayaklarınızı havaya dikerek yere uzanın veya belirtiler geçene kadar ayaklarınızı bacaklarınızın arasına alın. Daha sonra programa devam etmek konusunda bir hekimin fikrini alın.
4. Hızlı kalp vuruların egzersiz bittikten 5-10 dk. sonra bile devam etmesi	Muhtemelen egzersiz çok ağır	Egzersizi hatırı sayılır ölçüde azaltın. Bu taktirde de kalp vuruşları hafiflemiyorsa, o zaman bir hekime başvurun.
5. Çoğunlukla kalça, diz topuk ve ağırlık taşıyan eklemlerde varolan bir artritin alevlenmesi	Eklemlerde, çoğunlukla ağrılı olan yaralanmalar	Eklemlerdeki bu tür alevlenmelere aşina iseniz, bildiğiniz yolları kullanın. Dinlenin ve bu durum ortadan kalkıncaya kadar programı sürdürmeyin. Daha sonra egzersize daha alt düzeyde koruyucu bir ayak bağı ile başlayın veya zedelenmiş eklemlere daha az yük bindirecek başka bir egzersiz seçin. Örneğin kalçasında artritten şikayeti olan bir kimseye sadece kolların çalıştırıldığı bir yüzme programı verilebilir. Eğer artritis olayı yeni ortaya çıkan bir durumsa veya bilinen yollara cevap vermiyorsa bir hekime danışın.
6. Egzersizden sonra bulantı veya kusma	İç organlara yeterince oksijen gitmemesi, ya çok ağır bir program uyguluyorsunuz veya çok çabuk soğuyorsunuz.	Egzersizlerinizi daha hafifletin ve soğumak için daha kademeli ve uzun bir yol izleyin.
7. Egzersizi durdurduktan 10 dakika sonra nefes nefese olmaya devam etmek	Egzersizler kalp damar sisteminiz ve ciğerleriniz için çok ağır	Egzersizinizi daha yumuşak düzeyde tutun. Eğer belirtiler devam ediyorsa, daha da yumuşak davranın. Egzersiz sırasında birlikte olduğunuz kimseyle konuşurken nefesiniz kesilmemeli.
8. Egzersizden 24 saat sonra devam eden yorgunluk	Egzersiz çok ağır	Egzersizi hafifletin ve düzeyini yavaş yavaş yükseltin.
9. İncik kemiğinde ağrı	Bacak kemiklerinin bağlantılarında iltihaplanma	Kalın tabanlı ayakkabı kullanın ve çimen veya halı saha gibi yumuşak bir zeminde çalışın.

Belirti	Sebep	Çare
10. Egzersiz programından önce olmayan uykusuzluğun ortaya çıkması	Egzersiz çok ağır	Egzersizi hafifletin ve yoğunluğunu yavaş yavaş arttırın.
11. Egzersiz sırasında baldır kaslarında ortaya çıkan ağrı	Bu kasların kullanılmamasından olan kramplar veya sert yüzeyde çalışmak sebebiyle olabilir. Bu durum ayaklardaki herhangi bir dolaşım bozukluğundan da olabilir.	Eğer “kas krampları” geçmezse, muhtemelen dolaşımda bir problem var demektir. O taktirde başka bir tür egzersiz deneyin. Örneğin farklı kasları kullanmak için jogging yerine bisiklete binmeyi deneyin.
12. Boşluğa giden sancılar. Özellikle egzersiz sırasında kaburgaların altında hissedilen ağrı	Diyafram spazmı. Diyafram göğsü karından ayıran geniş kastır.	Oturduğunuz yerde öne eğilin. Karın boşluğundaki organları diyagrama doğru bastırın.
13. Kaslarda gerginlik ve sertlik hissetmek	Kaslar egzersize hazır olmadıkları ve soğuk oldukları için zorlanıyorlar.	Sıcak bir duş çoğunlukla en uygun çaredir. Gelecek seans daha az yorucu olacaktır

kaynak:siirci.(net)